Una legge progettata per proteggere i pazienti da spese mediche impreviste è riuscita a eliminare i pagamenti a sorpresa, ma ha generato un redditizio settore dell’arbitraggio con fornitori specializzati e intermediari che ottengono pagamenti ben al di sopra dei tassi di fatturazione di riferimento.
La pratica, in definitiva, aumenta i costi sanitari per i consumatori, ha rilevato un’indagine di CBS News.
Il sistema di arbitrato congressuale creato per risolvere le controversie tra assicuratori e fornitori fuori rete consente ai medici e agli specialisti di risoluzione che agiscono per loro conto di guadagnare pagamenti molte volte superiori alle normali tariffe per i servizi medici. Questi costi non scompariranno: gran parte del denaro proviene da piani sanitari sponsorizzati dal datore di lavoro, il che significa che i lavoratori potrebbero finire per pagare premi più alti o benefici inferiori.
Secondo il sistema di arbitrato istituito dal No Surprises Act, entrato in vigore nel 2022, gli assicuratori pagano agli operatori sanitari centinaia di dollari per test di laboratorio di routine che in genere costano tra i 10 e i 30 dollari, hanno riferito ricercatori del settore a CBS News. In un caso, un chirurgo plastico ha ricevuto più di 400.000 dollari per una riduzione del seno, una procedura che l’assicuratore ha dichiarato di aver precedentemente pagato al medico tra i 6.000 e i 30.000 dollari per l’esecuzione.
Per una questione di procedura, il chirurgo plastico, il dottor Norman Rowe, secondo un’analisi dei dati pubblici di CBS News.
Un portavoce del dottor Rowe ha detto a CBS News che gli assicuratori hanno manipolato i tassi di riferimento per i medici di basso livello e hanno creato “tassi di rimborso artificialmente bassi”.
“Il dottor Rowe utilizza i parametri di riferimento FairHealth standard ampiamente riconosciuti stabiliti dall’organizzazione no-profit indipendente FairHealth.org utilizzando dati di mercato affidabili e oggettivi. I dati FairHealth sono così affidabili che sono incorporati in statuti e regolamenti in tutto il paese e sono la fonte ufficiale di dati per molti programmi sanitari statali”, ha aggiunto il portavoce.
Oltre al tipico tasso di riferimento considerato dagli arbitri (chiamato “importo di pagamento qualificante” o QPA), FairHealth fornisce un altro tasso che può essere utilizzato durante il processo di risoluzione delle controversie. Nel frattempo, le tariffe Medicare potrebbero non essere prese in considerazione.
CBS News ha scoperto che un altro medico, il chirurgo della colonna vertebrale di Long Island Vadim Lerman, è stato pagato 280 volte la tariffa media di riferimento nell’arbitrato. Ha rifiutato un’intervista, ma un portavoce di Lerman ha detto che “il suggerimento che un medico riceva ‘centinaia di volte’ al di sopra delle tariffe di riferimento non è corretto. Non dovrebbe essere paragonato all’offerta iniziale dell’assicuratore – che potrebbe essere inappropriatamente bassa per un’operazione complessa – e al premio dato al medico. “
“Arbitrato alla maniera del baseball”
In molti casi gli assicuratori sono stati costretti a pagare tariffe elevate come quelle pagate dal dottor Rowe nell’ambito del cosiddetto sistema di arbitrato “baseball” o “pendolo”.
Nell’arbitrato ai sensi del No Surprises Act, gli assicuratori e i fornitori offrono entrambi una tariffa per un particolare servizio. Non c’è spazio per la negoziazione, poiché l’arbitro deve scegliere tra le cifre suggerite da una delle due parti.
Gli arbitri si schierano con i fornitori in oltre l’85% dei casi, secondo Leland Robbins, responsabile del prodotto presso Turquoise Health, una startup per la trasparenza dei dati. Secondo il gruppo Robbins, alcuni arbitri – ufficialmente noti come entità certificate per la risoluzione indipendente delle controversie, o IDR – hanno una comprovata esperienza nel schierarsi con i fornitori in una percentuale ancora maggiore di casi.
Ha detto a CBS News che, sebbene i pazienti non siano più sorpresi dalle ingenti spese mediche, ci sono ancora dei problemi nel nuovo sistema.
“La transazione non è andata via. È avvenuta a porte chiuse e si è spostata in questo processo di arbitrato in cui un pagatore e un fornitore non riescono a mettersi d’accordo su quale dovrebbe essere il prezzo giusto”, ha detto Robbins. “Dato che il 70% di questi premi vengono ritirati dai piani sanitari sponsorizzati dai datori di lavoro, i consumatori inizieranno a vedere l’apertura delle iscrizioni”.
Ha aggiunto: “Sapete, i datori di lavoro non possono resistere e assorbire questo tipo di commissioni elevate. Probabilmente non pagheranno gran parte dei vostri premi”.
L’anno scorso, 15 arbitri certificati dal governo hanno percepito onorari per caso, mentre oggi 17 arbitri sono designati a svolgere questo lavoro. Tutte le parti in causa – il fornitore di assistenza sanitaria e l’assicuratore – contribuiscono al processo prima che l’arbitro prenda qualsiasi decisione.
Nei primi sei mesi del 2025, assicuratori e fornitori hanno presentato 1,2 milioni di nuove controversie al portale arbitrale, mentre i funzionari federali si aspettavano solo circa 17.000 casi all’anno, secondo una ricerca del Center for Health Insurance Reform (CHIR) presso la McCourt School of Public Policy della Georgetown University.
Tuttavia, HaloMD, una società che archivia casi per conto dei fornitori, ha dichiarato a CBS News che le stime iniziali erano “oggettivamente errate nel modo in cui calcolavano il volume previsto”.
Collettivamente, gli arbitri che prendono le decisioni hanno guadagnato più di 2 miliardi di dollari in compensi. Nessuno ha acconsentito alle interviste davanti alla telecamera con CBS News.
Il deputato della Camera del New Jersey Frank Pallone, democratico e sponsor principale del No Surprises Act, incolpa il private equity, in parte, per aver rotto il sistema che ha contribuito a creare.
Ha affermato che solo poche società di private equity – che stanno acquistando sempre più ambulatori di anestesia, radiologia e pronto soccorso – stanno guidando casi di arbitrato.
Pallone ha detto a CBS News che i medici dovrebbero essere pagati l’equivalente delle tariffe in rete per i servizi che forniscono, ma ha detto che “non avevamo altra scelta” se non quella di introdurre il sistema di arbitrato “se davvero volevamo sbarazzarci della fatturazione a sorpresa”.
“Sapevo che non sarebbe andata bene, ma non sapevo che sarebbe andata così male”, ha aggiunto.
Industria artigianale per la risoluzione delle controversie
La disposizione arbitrale della legge ha anche creato un’opportunità per gli intermediari di guidare i fornitori attraverso il processo e ottenere profitti prendendo una riduzione delle fatture che è fino al 1.000% superiore al tasso di riferimento per un servizio, ha rilevato CBS News. I critici sostengono che tali aziende richiedono più denaro per conto dei fornitori, portando a grandi accordi che aumentano i costi per tutti.
HaloMD si considera “l’esperto” nei procedimenti arbitrali avviati ai sensi del No Surprises Act. Fondata dalla coppia texana Scott e Alla Laroque nel 2022, lo stesso anno in cui è entrato in vigore il No Surprises Act, l’azienda è uno dei maggiori attori del nuovo settore.
Le società di private equity talvolta possiedono anche società di personale medico ed enti indipendenti per la risoluzione delle controversie, creando conflitti di interessi e minando l’equità della legge. HaloMD non è sostenuta da private equity, ma insieme Halo e altri due gruppi con investimenti da società di acquisizione hanno gestito oltre il 75% delle controversie risolte in arbitrato lo scorso anno, secondo il Center for Health Insurance Reform della Georgetown University.
Secondo Halo, l’azienda ha guadagnato più di 1 miliardo di dollari per i suoi clienti, vincendo regolarmente premi che sono nove volte superiori alle tariffe di riferimento per i servizi. Halo prende una parte dei pagamenti ma non ha rivelato l’importo.
Il responsabile degli affari esteri di Halo, Patrick Veliky, ha dichiarato a CBS News che le compagnie assicurative, e non società simili, sono responsabili dell’aumento dei costi sanitari dei consumatori non partecipando al processo arbitrale o presentando offerte ridicolmente basse.
“Il 24% delle volte, gli assicuratori perdono per impostazione predefinita. Non hanno presentato alcuna offerta. Un altro 9,5% delle volte, gli assicuratori presentano un’offerta, come un dollaro o meno”, ha detto Veliky a CBS News. “Quindi, in realtà, un paziente va al pronto soccorso con un attacco di cuore, noi andiamo in arbitrato e l’assicuratore offre un totale di $ 1,00.”
Ha anche affermato che le compagnie di assicurazione offrono informazioni fuorvianti sul tasso di riferimento. “Qualunque sia la tariffa mediana in rete, non è quella presentata dall’assicuratore”, ha detto Veliky a CBS News. “Hanno calcolato male.”
Quest’estate una corte federale si è schierata dalla parte dei fornitori sulla questione, affermando che il tasso di riferimento era “artificialmente basso”, spinto al ribasso dalle offerte di rimborso di 0 o 1 dollaro da parte degli assicuratori ai medici.
Emendamenti proposti
Pallone vuole riformare la legge fino in fondo quella che vede come la radice dei problemi derivanti dal No Surprises Act: l’arbitrato.
Ha intenzione di introdurre una legislazione questa settimana per eliminare il processo di arbitrato e richiedere ai fornitori di essere pagati con tariffe in rete, anche se sono fuori rete. L’ufficio di Pallone ha anche detto a CBS News che i cosiddetti tassi fantasma, che spesso riducono il tasso di riferimento, saranno esclusi dai calcoli futuri.
“Che si tratti degli ospedali, dei medici, delle infermiere, cercano davvero di prendersi cura delle persone. Naturalmente, tutti dovrebbero avere un reddito dignitoso per poter vivere”, ha detto il deputato del New Jersey. “Ma perché questi investitori esterni dovrebbero guadagnare tutti questi soldi con i premi assicurativi?”